Légende :
information [*] = obligatoire
Demande d'inscription
Titre [*]
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom [*]
Prénom [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2025-2026
3ème
4ème
5ème
6ème
CE1
CE2
CM1
CM2
CP
Etudes Sup.
Maternelle
Première
Seconde
Terminale
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
[LES LILAS] Collège Marie Curie
[LES LILAS] Lycée Paul Robert
[LES LILAS] Paul Langevin
[LES LILAS] Romain Rolland
[LES LILAS] Victor Hugo
[LES LILAS] Waldeck Rousseau
Catégorie socio-professionnelle
Inconnue
10-Agriculteurs
21-Artisans
22-Commerçants & assimilés
23-Chefs d'Entreprise de +10 Salariés
31-Professions Libérales
33-Cadres de la fonction publique
34-Prof & Assimilés
35-Profession Information-Art-Spectacle
37-Cadre administratif& commercial d'Entreprise
38-Ingenieur & Cadre Technique d'Entreprise
42-Instituteurs & assimilés
43-Profession Intermédaire Santé & Travail Social
44-Clergé, Religieux
46-Profession Interm.Administr.& Commerciale d'Ent
47-Techniciens
48-Contremaîtres, agent de maîtrise
52-Employés civils & agents fonction publique
53-Policiers et militaires
54-Employés Administratifs d'Entreprises
55-Employés de Commerce
56-Personnels des Services directs Particuliers
61-Ouvriers Qualifiés
66-Ouvrier non Qualifiés
45-Profession intermédiaire fonction publique
69-Ouvriers Agricoles
71-Retraités agricoles exploitants
72-Retraités artisans, commerciaux & chefs d'entr
73-Retraités cadres & professions intermédiaires
76-Retraités employés & ouvriers
81-Chômeurs n'ayant jamais travaillé
82-Personnes sans activités Professionnelle
Profession précise
Employeur
cocher cette case si l'élève est responsable légal
Titre [*]
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse voie [*]
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [*]
Numéro téléphone 1 [*]
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail [*]
Adresse mail
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
Répéter l'adresse mail svp
SCOLARITE GENERALE 2025-2026 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse voie
Complément adresse (résidence, batiment, etc.)
C postal
Commune
Pays
lui adresser une copie des courriers
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
CONTACTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL
MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLETER LA DEMANDE CI-APRES
Attention si vous êtes (ou avez été) déjà adhérent.es au centre culturel, merci de ne pas remplir ce formulaire et d’envoyer votre demande d’inscription directement à
centreculturel@leslilas.fr
en précisant votre souhait de cours (jour et heure compris).
Discipline souhaitée n° 1 [*]
Aide au déchiffrage
Anglais
BD/Illustration
Body sculpt
Cercle généalogique
Comédie Musicale Danse
Comédie musicale Seniors
Danse Jazz
Danse africaine
Danse de salon
Danse hip hop
Dessin/Peinture
Ensemble Accordéon
Espagnol
Grand soul band
Gymnastique californienne
Labo Photo
Les liens du choeur
Mosaique
Pilate
Pilate Seniors
Poterie/Céramique
Renforcement musculaire Seniors
Sculpture
Stage Danse de salon
Stage gym
Stretching
Tai-chi-chuan
Théatre
Yoga
renforcement musculaire
stage hip hop
Niveau présenté [*]
--- Niveaux multiples ---
Sans Niveau
10-12 ans
6-7 ans
13-15 ans
11 ans et +
12 ans et +
7 ans et +
18 ans et +
Enfants-Adultes
Ados/Adultes
14-17 ans
8-9 deb
6-8 ans
10-13 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 debutant
7-8 ans
9-10 ans
Adultes Niveau 5
18-30 ans
Adultes
Seniors
Adultes Niveau 4
4 ans
7-9 ans
5 ans
10-13 ans débutant
11-13 ans
Adulte niveau 1
Adulte niveau 2
Adulte niveau 3
Discipline souhaitée n° 2
Aide au déchiffrage
Anglais
BD/Illustration
Body sculpt
Cercle généalogique
Comédie Musicale Danse
Comédie musicale Seniors
Danse Jazz
Danse africaine
Danse de salon
Danse hip hop
Dessin/Peinture
Ensemble Accordéon
Espagnol
Grand soul band
Gymnastique californienne
Labo Photo
Les liens du choeur
Mosaique
Pilate
Pilate Seniors
Poterie/Céramique
Renforcement musculaire Seniors
Sculpture
Stage Danse de salon
Stage gym
Stretching
Tai-chi-chuan
Théatre
Yoga
renforcement musculaire
stage hip hop
Niveau présenté
--- Niveaux multiples ---
Sans Niveau
10-12 ans
6-7 ans
13-15 ans
11 ans et +
12 ans et +
7 ans et +
18 ans et +
Enfants-Adultes
Ados/Adultes
14-17 ans
8-9 deb
6-8 ans
10-13 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 debutant
7-8 ans
9-10 ans
Adultes Niveau 5
18-30 ans
Adultes
Seniors
Adultes Niveau 4
4 ans
7-9 ans
5 ans
10-13 ans débutant
11-13 ans
Adulte niveau 1
Adulte niveau 2
Adulte niveau 3
Discipline souhaitée n° 3
Aide au déchiffrage
Anglais
BD/Illustration
Body sculpt
Cercle généalogique
Comédie Musicale Danse
Comédie musicale Seniors
Danse Jazz
Danse africaine
Danse de salon
Danse hip hop
Dessin/Peinture
Ensemble Accordéon
Espagnol
Grand soul band
Gymnastique californienne
Labo Photo
Les liens du choeur
Mosaique
Pilate
Pilate Seniors
Poterie/Céramique
Renforcement musculaire Seniors
Sculpture
Stage Danse de salon
Stage gym
Stretching
Tai-chi-chuan
Théatre
Yoga
renforcement musculaire
stage hip hop
Niveau présenté
--- Niveaux multiples ---
Sans Niveau
10-12 ans
6-7 ans
13-15 ans
11 ans et +
12 ans et +
7 ans et +
18 ans et +
Enfants-Adultes
Ados/Adultes
14-17 ans
8-9 deb
6-8 ans
10-13 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 ans Intermédiaire/Avancé
14-18 debutant
7-8 ans
9-10 ans
Adultes Niveau 5
18-30 ans
Adultes
Seniors
Adultes Niveau 4
4 ans
7-9 ans
5 ans
10-13 ans débutant
11-13 ans
Adulte niveau 1
Adulte niveau 2
Adulte niveau 3
Merci de nous indiquer le jour et créneau souhaité pour chaque vœux.
j'ai bien noté que la demande d'inscription devient définitive, en fonction des places disponibles et après réception de l'ensemble des pièces demandées et du paiement
J’ai pris connaissance du règlement intérieur sur le site du Centre culturel ( cliquer
ici
) et j’en accepte les termes
Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer votre demande afin qu'elle soit examinée par l'administration du centre culturel
SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)
VOEUX
DEMANDE COMPLEMENTAIRE
DOCUMENTS A TRANSMETTRE
Justificatif de domicile (obligatoire) (format : pdf - poids : 4Mo maximum)
Certificat médical (format : pdf - poids : 4Mo maximum)
Justificatif de tarif préférentiel (si le document n’est pas transmis lors de la préinscription en ligne, le tarif le plus haut sera appliqué) (format : pdf - poids : 4Mo maximum)
Certificat de responsabilité civile (format : pdf - poids : 4Mo maximum)
Photo d’identité (format : jpg)
ACCEPTATION DES CONDITIONS